Анкета Врача маминой подруги

Впереди 5 блоков по 10 вопросов.
Эта анкета поможет мне собрать ваши вводные данные и выстроить четкую стратегию дальнейших действий.
Советую выделить на ее заполнение отдельное время, чтобы вы сделали это в спокойной обстановке и я ничего не упустили при анализе вашего здоровья.
Время заполнения 60 минут.
Увидимся совсем скоро! 🤍

Блок 1: Анамнез жизни

Как вас зовут?

Ваш ник Телеграм

Сколько вам лет?

В каком городе вы живете?

Есть ли у вас уже установленные диагнозы по гинекологии и не только?

Принимаете ли вы какие-либо препараты на постоянной основе?

Есть ли случаи онкологических заболеваний в вашей семье?

Случались ли у ваших родителей тромбозы в возрасте до 45 лет?

Бывают ли у вас мигрени?

Напишите свой рост и вес

Нормальное ли у вас давление?

Курите ли вы?

Были ли у вас операции?

Являетесь ли вы донором крови?

Вакцинированы ли по национальному календарю прививок (стандарт)?

Вакцинированы ли вы дополнительно (от ВПЧ/менингококка/пневмококка)?

Блок 2 — Гинекология

Есть ли у вас какие-либо жалобы? Если да, опишите их подробнее

Пробовали ли вы какие-то методы лечения для устранения жалоб?

Опишите свой менструальный цикл по основным критериям:

сколько циклов было за 2025 год? сколько дней длятся менструации? раз в сколько дней приходит цикл? бывает ли боль при менструации? как вы оцениваете обильность цикла?

Живете ли вы половой жизнью?

Если ответили «да», какой метод контрацепции вы используете?

Беспокоят ли вас боль во время половых контактов?

Планируете ли вы беременность?

пока нет

планирую в ближайший год

планирую, но не получается

уже беременна

Есть ли у вас дети?

Да

Нет

Знаете ли вы о диагнозах по гинекологии своей мамы?

Принимали ли вы когда-нибудь гормональные препараты?

Блок 3 — Анализы

Сдавали ли вы анализы в этом году?

Да

Нет

Знаете ли вы свой уровень ферритина?

Знаете ли вы свой уровень ТТГ?

Делали ли вы УЗИ органов малого таза в этом году?

Делали ли вы УЗИ молочных желез в этом году?

Когда вы последний раз сдавали мазок на цитологию?

Обследовались ли вы на носительство ВПЧ?

Проверяли ли вы мазок на инфекции, передающиеся половым путем?

Сдавали ли вы кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты?

Сдавали ли вы мазок на флору или мазок ПЦР (флороценоз/фемофлор)?

Загрузите ваши анализы

Блок 4: Анкетирование

Заполните визуально аналоговую шкалу на уровень менструальной боли

Оцените свой уровень стресса

Сколько часов в день вы спите?

Есть ли продукты, которые вы ограничиваете в рационе?

Менялся ли ваш вес за последний год?

Есть ли у вас цель набора или снижения веса на данный момент?

нет

да, хочу похудеть

да, хочу набрать

Блок 5: Ожидание от программы

Напишите, какую приоритетную задачу вы хотите решить после прохождения программы?

Подтверждаю, что я даю свое Согласие на обработку персональных данных и подтверждаю ознакомление с Политикой обработки персональных данных